赤ちゃんハイハイレース応募フォーム

保護者氏名（漢字）※必須

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メールアドレス（自動返信用）※必須

※ドメイン解除をお願いいたします。

自動返信をもって『お申込み完了』となります。

当日『お申込み完了』画面を受付でご提示ください。

お子さま氏名（漢字）※必須

お子さま氏名（フリガナ）※必須

お子さまの生年月日（西暦入力）※必須

性別※必須

—以下から選択してください—男の子女の子

月齢※必須

—以下から選択してください—7か月8か月9か月10か月11か月12か月以上

現在の発達状況※必須

—以下から選択してください—ハイハイ中つかまり立ち可歩行し始め

※歩行している場合は参加対象外となります。

希望するレース時間帯※必須

午前の部（11:00スタート）午後の部（14:30スタート）

以下の内容に同意しますか？（すべて必須）

自動返信をもって『お申込み完了』となります。当日『お申込み完了』画面を見せて下さい。
ドメイン解除されずメール自動返信出来ない場合、キャンセルとなることを了承します。
当日のルール・注意事項を確認し、遵守します。
お子さまの体調が万全であることを確認します。
イベント中に撮影された写真・動画が広報等に使用されることを承諾します。
当日の開催時間に会場へ来場しない場合、自動キャンセルとなることを了承します。
イベント実施中での事故や怪我、病気等に関しては当施設は一切の責任を負いかねます。その旨ご了承の上お申込みいただきますようお願いします。

備考・お問い合わせ（任意）

※こちらの応募フォームで入力頂いた個人情報は、本イベント運営以外の目的で使用することはありません。

個人情報の取り扱いについては、ニシムタホームページ内「個人情報保護方針」をご確認ください。

上記内容を確認し、送信します。